Okazało się, że oba tak naprawdę dotyczyły głównie metod hormonalnych, reszta była zaledwie wspomniana.
Cz. 1. Nowoczesne metody antykoncepcji
Dr Marek Tomiałowicz przytoczył najczęstsze pytania, jakie zadają mu pacjentki przychodzące po anty:
1. Jaka jest skuteczność metody?
2. Czy utyję z jej powodu? Czy wyrosną mi wąsy?
3. Czy po odstawieniu będę mogła zajść w ciążę?
4. Czy metoda nie zaburza przebiegu współżycia?
Ogólna zasada stosowania w poradach dotyczących anty: lekarz powinien przedstawić wszystkie metody, wszystkie za i przeciw, a pacjentka wybiera coś dla siebie biorąc pod uwagę m.in. swój światopogląd.
Na początku prowadzący krótko omówił metody niehormonalne, zaznaczając że na naturalne poświęci zaledwie parę minut.
Slajd ze skutecznością metod
Kalendarzyk – 10-45
Termiczna – 0,6-20
Śluzowa – 0,5-3
Prezerwatywa – 3,9-13,8
Środki plemnikobójcze – 2-30
Spirala – 0,6-0,9
Tabletki jednoskładnikowe – 0,7-5
Tabletki dwuskładnikowe – 0,2-2,5
Plastry – 0,2-0,9
Pierścień dopochwowy – 0,65
Zastrzyki – 0,1
Spirala hormonalna – 0,1
Wazektomia – 0-0,5
Sterylizacja – 0-0,2
Kalendarzyk: plemniki żyją 3 dni, komórka jajowa 24h. Po roku obserwacji metoda ma sens.
Narysował wykres z 28-dniowym cyklem i owulacją 14dc. Zaznaczył powyższe liczby. Dodał 3 dni przed owulacją i po na wszelki wypadek, ale na wykresie ów okres płodności wyglądał jak 3/4 całego cyklu. Stwierdził, że po dodaniu 3 dni czas, gdy nie wolno współżyć jest b. długi.
Metoda termiczna: pod wpływem progesteronu po owulacja PTC wzrasta o ok. 0,5 st. Aby osiągnąć PI opisany w tabeli, trzeba wykonywać pomiary przez rok.
Metoda wymaga ogromnej dyscypliny, PTC trzeba mierzyć rano, przed wstaniem i prowadzić dzienniczek z zapisem.
Krótki opis metody Billingsa.
Główną zaletą prezerwatyw jest ochrona przed chorobami wenerycznymi.
Przyczyny zawodności prezerwatywy: mikrouszkodzenia, pękanie.
Spermicydy – kremy, maści, globulki, zawierające nonoxynol-9. Ryzyko uczulenia. Konieczność aplikacji przed stosunkiem zaburza romantyzm chwili – b. silnie to podkreślał.
Ubezpłodnienie jest w Polsce karalne, a w innych krajach dozwolone i popularne. Metoda b. skuteczna (tu miał być opis wad, ale prowadzący zmienił temat). W Polsce stosuje się podwiązanie jajowodów tylko po 3-4 cc, gdy następna ciąża jest zagrożeniem życia matki.
Dla niektórych anty jest wynalazkiem stulecia.
Pierwsza tabletka Enovid w 1960 r.
Tabletki dwuskładnikowe zawierają estrogeny i progestageny. Na początku dawki hormonów były b. duże i dawały częste działania uboczne.
1. Estrogeny.
Estrogeny stosuje się do regulacji krwawień miesiączkowych. Im więcej jest estrogenów, tym mniej nieplanowanych krwawień, plamień w czasie brania. Jest to ważne, ponieważ aż 26% pacjentek odstawia anty z powodu nieplanowanych krwawień. 74% – inne powody odstawienia.
Im mniej estrogenów, tym mniejszy margines skuteczności przy nieregularnym braniu i mogą wystąpić zaburzenia kontroli cyklu. (pamiętacie o żołnierskiej precyzji w braniu?)
2. Progestageny.
Obecnie dąży się do zmniejszenia ich dawki i opracowania nowych związków.
1960 r. – 10 mg w tabletce
2003 r. – 0,15 mg w tabletce
Obecnie używa się progestagenów 3. generacji.
Przed przepisaniem preparatu trzeba przeprowadzić wywiad i poznać oczekiwania pacjentki.
Idealny progestagen (pozbawiony działań ubocznych) nie istnieje:
– działania androgenne – przyrost masy ciała, trądzik, łojotok, zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, zmniejszenie libido.
W 2001 r. pojawiły się prace sugerujące sprzyjanie chorobom zakrzepowo-zatorowym i udarowi mózgu przez anty.
Obecnie są związki, które odwadniają, powodują obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, nie ma przyrostu masy ciała.
Wykładowca przyznał, że nie powinien omawiać konkretnych preparatów, aby nie zostać oskarżonym o czerpanie korzyści ze strony firm farmaceutycznych, ale zadeklarował, że przemyci nazwy w czasie wykładu, aby pacjentkom było łatwiej.
Nowe progestageny:
– dienogest – Jeanine – brak działania androgennego,
– drospirenon – Yasmin, Yasminelle – dla kobiet z nadciśnieniem, nie powodują przyrostu masy ciała, chociaż anty często zwiększają apetyt,
– norgestimat – Cilest – najpopularniejszy preparat – antyandrogenny.
Progestageny są zawarte również w plastrach anty. Hormony uwalniają się podczas noszenia plastra na skórze.
Plusy:
– mniej obciążają wątrobę niż tabletki, na tabletkach mogą się zdarzyć nudności i wymioty,
– nie trzeba ich zażywać codziennie i pamiętać.
Minusy:
– wg relacji pacjentek plastry się odklejają i to jest główna przyczyna odstawienia,
– nie należy ich stosować u kobiet z nadwagą.
Inny dobry progestagen – nestoron – zawierają amerykańskiej implanty wszczepiane w ramię – mało działania androgennego, nie powoduje wzrostu cholesterolu ani ryzyka zawału mięśnia serca, ani udaru mózgu.
Rozkład wypisywanych recept w zależności od rodzaju tabletek:
– 29% 20 mcg,
– 57% 30-35 mcg,
– 11% 30-40-30 mcg (trójfazowe?),
– 3% 50 mcg, np. Anteovin, Gravistat – najmniej polecane, tylko do leczenia, nie do anty.
W 2001 r. groził krach rynkowi anty. Ogłoszono wyniki badań, że niektóre progestageny nasilają prozakrzepowe działanie anty: gestoden, dezogestrel, medroksyprogestagen. Z tego powodu firmy wycofywały preparaty, pacjentki odstawiały anty. O dziwo, nie wspomniał o mnogości nieplanowanych ciąż i aborcji, o czym zawsze się wspomina przy okazji omawiania ujawniania wad anty.
Jeśli u młodej kobiety dochodzi do udaru mózgu, to zawsze pierwszym pytaniem jest, czy bierze.
Oprócz formy tabletek hormony stosuje się w formie spirali i krążków dopochwowych, niedawno zarejestrowanych w Polsce, popularnych w krajach Beneluksu.
Zalety krążka: mniejsze obciążenie wątroby, działanie miejscowe.
Wady: konieczność manipulacji przy narządach płciowych.
Anty trzeba dobrać do osobowości pacjentki. Młode kobiety lubią pokazywać się z widocznym plastrem. Nuva Ring mogłaby być dobra dla samoobserwatorek, które są przyzwyczajone do manipulacji przy narządach płciowych – szyjka.
Mechanizm działania anty hormonalnej:
– hamowanie dojrzewania pęcherzyków jajnikowych,
– hamowanie owulacji,
– zagęszczanie śluzu szyjkowego,
– zmiany w endometrium i hamowanie implantacji zapłodnionej komórki jajowej – to działanie budzi konflikty etyczne u niektórych pacjentek.
Dodatkowe korzyści ze strony anty:
– ochrona przed rakiem jajnika, endometrium,
– zapobieganie torbielom czynnościowym (torbiele mogą być czynnościowe lub nowotworowe).
Tkanka jajnika jest drażniona przez owulację, dlatego jej hamowanie chroni przed rakiem jajnika.
Kiedyś twierdzono, że anty nie zwiększają ryzyka raka sutka, ale obecnie Lancet doniósł, że zwiększają ryzyko w ciągu 1-4 lat stosowania.
Wg WHO anty stosuje 130 mln kobiet. Anty zwiększają ryzyko raka sutka o mały %, ale to oznacza tysiące chorych na raka więcej.
Dla niektórych kobiet „zabezpieczenie” przed ciążą jest ważniejsze niż ryzyko poważnej choroby.
Anty mogą sprzyjać osteoporozie w zależności od progestagenu.
Dobierając anty bierze się pod uwagę przede wszystkim typ hormonalny – wygląd pacjentki: gestagenny lub estrogenny.
Zagranicą anty są traktowane jak guma do żucia i sprzedawane każdemu bez recepty. W Polsce są na receptę. Trzeba zrobić wywiad i badania, aby zapobiec powikłaniom. Robi się badania biochemiczne, bilirubinę, sprawdza stan wątroby, 2 czasy krzepnięcia – powinny być zrobione przez wypisaniem recepty.
U młodych kobiet te wskaźniki są zazwyczaj prawidłowe.
Anty chronią przed ciążą pozamaciczną.
Zawsze trzeba rozważyć korzyści i zagrożenia.
Gdy prowadzący zaczyna dyżur w piątek wieczorem, zaczyna się pogotowie seksualne – pękają prezerwatywy itp. Wtedy stosuje się anty postkoitalną, znany Postinor lub Escapelle. Jest to duża dawka progestagenu, lewonorgestrelu, który hamuje owulację, zagęszcza śluz szyjkowy i zmienia błonę śluzową macicy – hamuje implantację. Ostatnie działanie budzi zastrzeżenia etyczne u niektórych pacjentek, zresztą nigdy nie wiadomo, który z mechanizmów w danym przypadku zadziała.
Koniec cz 1.
Cz. 2. Bezpieczeństwo stosowania antykoncepcji
Na wstępie prowadzący zaznaczył, że nie narzuca żadnej metody, żadnej nie zachwala, lecz przedstawia jedną z opcji. Na temat anty narosło sporo przesądów np. o tym że po odstawieniu nie można zajść w ciążę. Za pomocą różnych metod ingeruje się w naturę, aby nie doszło do ciąży. Często lekarz ma mało czasu, aby omówić z pacjentką wszystkie aspekty. Istotna jest postać anty, ponieważ ew. działania uboczne muszą być mniejsze niż ew. korzyści.
Idealny progestagen – brak działania androgennego, prozakrzepowego, przyrostu masy ciała i ciśnienia tętniczego, migrenowych bólów głowy. Opracowano nowe metody dostarczania hormonów, aby zmniejszyć obciążenie wątroby: plastry, krążki.
Ideałów jednak nie ma i trzeba brać pod uwagę te 3 kierunki działań niepożądanych.
Tabela: hormony a cholesterol
______________HDL_______LDL – miażdżycorodny
EE___________podwyższa___obniża
Androgeny_____obniża______podwyższa
Wśród mężczyzn jest większa śmiertelność z powodu udaru mózgu z powodu większego stężenia androgenów. Większe narażenie u kobiet na udar mózgu może być z powodu brania anty.
Istnieją preparaty odwadniające, na których nie ma bólu głowy, tkliwości piersi, wzdęć. Zależności jest wiele.
Wg książki „The Pill” hormony stosuje 120 mln kobiet. 80% Brytyjek stosowało je przynajmniej raz w okresie rozrodczym. Ponieważ cieszą się nieprzerwaną popularnością od tylu lat, korzyści przewyższają zagrożenia.
Max ilość estrogenów w tabletce = 50 mcg. Cały czas dąży się do znalezienia idealnego progestagenu, zmniejsza dawkę. Istnieje wiele korzyści pozaaanty.
Zalecenia FDA są b. restrykcyjne, zatem do użytku dopuszcza się wyłącznie sprawdzone preparaty.
W 1975 r. wykryto związek między paleniem, wiekiem, stosowaniem anty a chorobami sercowo-naczyniowymi. U kobiet biorących ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w wieku 30-35 lat jest 3x większe, w wieku 40-44 lat 5x większe w porównaniu do niebiorących tabletek.
Wg badań z lat 1968-1987 ryzyko tych chorób rośnie u kobiet po 35. r.ż i u palących. Palenie zwiększa ryzyko zachorowania i podwyższa śmiertelność.
Obecnie nie zaleca się tabletek po 40. r.ż.
W premenopauzie poleca się 30-35 mg, ale występują działania uboczne.
Niekarmiące mogą zacząć brać dwuskładnikowe 2-3 tyg. po porodzie. U karmiących nie należy stosować estrogenów, ponieważ obniżają jakość mleka i skracają laktację.
W okresie laktacji prolaktyna hamuje jajeczkowanie. Nie ma cykliczności, ale można zajść w ciążę.
Można stosować tylko progestagen, który nie ma wpływu na rozwój dziecka i jakość pokarmu: ma działanie miejscowe, wpływa na perystaltykę jajowodów, pogarsza jakość śluzu, zmienia endometrium. Blokada jajeczkowania jest częściowa. Preparaty: Cerazette, Azalia.
Przebycie menopauzy ocenia się na podstawie badań hormonów. Przed nią zaleca się znów niskodawkowe, jak nastolatkom, z nowym progestagenem, aby chroniły przed osteoporozą.
Anty chronią przed rakiem jajnika o 40%.
Palącym po 35. r.ż. zaleca się metody niehormonalne.
W starszym wieku ciąża może być zagrożeniem życia, a rodzą kobiety w wieku 45-46 lat.
Przeciwskazania: ciąża, uszkodzenie nerek, nadciśnienie.
Jakie leki obniżają skuteczność anty? Wśród antybiotyków tylko rzadko stosowana ryfampicyna. Inne antybiotyki nie obniżają skuteczności. Inne leki też nie.
Przyczyny nieplanowanych ciąż podczas brania:
– nudności, wymioty, zatrucie, tabletki mogły się nie wchłonąć,
– współżycie w czasie 7-dniowej przerwy w braniu. 7 dni to mało czasu, aby doszło do owulacji, ale czasem to się zdarza,
– nieprzyjęcie tabletki.
Przy prawidłowym stosowaniu prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest żadne.
Cukrzyca już nie jest przeciwskazaniem do brania, jedynie jej powikłania, nefropatia.
W takich przypadkach zaleca się metody niehormonalne, np. spiralę. BTW. skandalem jest zakładanie spiral nieródkom. Grożą im problemy z zajściem w ciążę w przyszłości. Jest to metoda dla wąskiej grupy kobiet.
Nadciśnienie przy braniu skutecznych leków na nadciśnienie nie jest przeciwskazaniem do brania. Jeśli ciśnienie jest nieustabilizowane mimo leków – anty przeciwskazane.
Przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa – anty przeciwskazane.
Anty mogą powodować retencję wody i obrzęk – stąd migrena.
Kobiety z rozpoznaną migreną o nieznanej przyczynie – anty przeciwskazane.
Wg danych z 1993 r. rodzinne występowanie raka sutka ani niezłośliwe zmiany sutka nie zwiększają ryzyka raka sutka u stosujących anty.
Najlepiej zbadać gen BRCA1 – przyczyna genetyczna, wtedy lepiej stosować metody niehormonalne u kobiet z grupy ryzyka raka.
Ogólnie z niczym nie można przesadzać: ani zachwycać się nowościami, ani być głuchym na nowe odkrycia.
WHO wprowadziło podział na grupy przeciwskazań:
I Brak przeciwskazań
II Korzyści przewyższają zagrożenia
III (nie pokazano)
IV Zakaz stosowania anty
Przy wyborze trzeba wziąć pod uwagę wszystkie możliwości i metody.
Prowadzący narzekał na ew. małą wiedzę słuchaczy. Przydałoby się wprowadzenie z anatomii i cyklu. Nawet studentki pielęgniarstwa na Wydziale Zdrowia Publicznego nie wiedziały, ile mają jajowodów.
Polska to zacofany kraj, WW – nie jest tak źle. Podczas wykładów w mniejszych miejscowościach 17-latki wykazały się brakiem wiedzy o cyklu, miesiączce. (Festiwal Nauki odbywa się też w mniejszych miejscowościach).
Istnieją 2 grupy kobiet, dzięki którym gin mają zajęcie:
– staraczki – dla nich IVF i leczenie niepłodności,
– odkładające – dla nich anty.
Koniec cz. 2.
Pytania
Gromada nastolatków siedziała cicho albo chichotała i nie miała pytań. Kobieta w średnim wieku skomentowała, że kalendarzyk to historia, a nie metoda. Zabrakło info o metodzie wielowskaźnikowej i info o wpływie anty na psychikę. Anty wszak znaczy „przeciwko życiu”. Wśród słuchaczy większość to nastolatki, więc wyraziła obawę o ich przyszłość. Pochwaliła wykład za pokazanie za i przeciw anty, ale zabrakło info o naturalnych.
Gin poczuł się zaatakowany, choć w pytanie było grzeczne. Prychnął, że owszem, naturalne są skuteczne, mają niski PI, ale wymagają dużej samodyscypliny. Zasugerował istnienie przeciwskazań do samoobserwacji. Wykład nie był temu poświęcony. Może na następnym Festiwalu będzie wykład o NPR.
Czasem ciąża jest zagrożeniem życia i nie można sobie pozwolić na błąd. Każdy może sobie wybrać metodę.
Miałam tyle pytań, że nie wiedziałam, co wybrać, a musiałam pędzić na inne zajęcia i już byłam spóźniona. Poczułam znów wielką obojętność i rozczarowanie:
– Poparłam uwagę, że brak w spisie metod objawowo-termicznych, co jest zaskakujące.
– Jakie są przeciwskazania do metod naturalnych?
– Jak się ma obniżanie ilości estrogenów do skuteczności hamowania owulacji bez względu na inne działania?
Prowadzący poczuł się jeszcze bardziej zaatakowany i zaczął się bronić. Nie ma przeciwskazań do naturalnych i mogą być skuteczne – może będzie info na Festiwalu za rok. Za hamowanie owulacji jest odpowiedzialne wspólne działanie progestagenów i estrogenów, ale pytanie jest zbyt specjalistyczne jak na Festiwal. :–(
Prowadzący wolał, aby ktoś młodszy zadał pytanie. Ponieważ nikt nie był dociekliwy, wykład się skończył. Następny, na których została pytająca, to „Postępowanie z niepłodną parą – diagnostyka i leczenie”.
Starałam się spisać wszystkie źródła danych, ale nie zdążyłam. Niektóre slajdy były pokazane na sekundę, ponieważ były zbyt specjalistyczne.
poziomie. Naprawdę. (czujecie tę ironię mojej wypowiedzi?) Byłam na podobnym, w ramach ciągłych szkoleń dla... farmaceutów. Poziom merytoryczny żenujący. Facet (przepraszam, pan dr n.med.)w żywe oczy zaprzeczał np. o tym, że antykoncepcja hormonalna moze powodowac raka piersi... A na koniec koleżance, która ośmieliła sie zasugerować, że moze by wymienił jakieś działania niepożądane, powiedział, że ma nadzieję, ze ją srodowisko farmaceutów wykluczy ze swojego grona z takimi poglądami (o wiedzy nie wspomniał).
